13 March 2011

Gastric Bypass Roux-en-Y (Bypass Gastrico ansa alla Roux)

della serie: tutto quello che avrei voluto sapere sul Gastric Bypass e non ho mai osato chiedere.
Battute a parte, voglio crearmi una scheda da poter consultare, proprio su questa operazione, così ci familiarizzo, visto che molto probabilmente è quella a me destinata.
Di letteratura on-line ce n'è tanta, anche troppa, per questo mi limito a considerare solo il Laparoscopic Gastric Bypass Roux-Y (bypass gastrico con ansa alla Roux, laparoscopico), che è quello che l'ospedale Slotervaart, al quale mi sono rivolta, pratica.
Scrivo le informazioni che capisco e che sono per me le più importanti da sapere, almeno fino all'incontro con il chirurgo che, so già, entrerà nei dettagli.
Sono già in ansia mentre leggo quello che ho trovato. Ma scrivere per me ha una funzione catartica e, in questo caso specifico, mi aiuta a metabolizzare e razionalizzare meglio tutto il processo.
Per mia comodità userò l'abbreviazione GB (=gastric bypass=bypass gastrico) e RnY (=Roux-en-Y= con ansa alla Roux)

Cos'è il Gastric Bypass Roux-en-Y
ll GB RnY innanzitutto, come viene fuori da ogni ricerca, è considerato il "gold standard" delle operazioni bariatriche. E' praticato da decenni, quindi si conoscono perfettamente le tecniche operative, i rischi connessi, i risultati e i benefici a lungo termine per il paziente.
L'intervento consiste nella creazione di una "piccola tasca gastrica" (volume di 15-20 ml) alla quale viene anastomizzata (connessa) un'ansa intestinale isolata (ansa alimentare). Si ottiene una tasca gastrica, grande quanto mezzo bicchiere che può quindi contenere solo limitate quantità di cibo. Questo imbocca una nuova strada "saltando" (da qui bypass) lo stomaco, il duodeno ed il primo tratto dell'intestino tenue che vengono riconnessi all'ansa alimentare.


Nel GB, come si vede dal disegno, non si asporta alcuna parte dello stomaco (che continua a produrre i succhi gastrici utili per la digestione) o dell'intestino.
In base alla lunghezza di digiuno bypassato (vedi disegno sottostante), il GB si distingue  in: 
- prossimale (75 cm), per pazienti con bmi<50;
- mediale (100 cm), per pazienti con bmi>50 (è quello effettuato dall'ospedale Slotervaart);
- distale (150-200 cm), per pazienti con bmi>60.

In realtà non si è ancora sicuri che queste differenti lunghezze influiscano in modo decisivo sul risultato finale.

Come funziona (fisiologia del GB)
Questo tipo d'intervento ha un'azione mista:
- restrittiva: venendo ridotta la dimensione dello stomaco fino alle dimensioni più o meno di una tazzina da caffè, si raggiunge un precoce senso di sazietà con modesta quantità di cibo;
- entero-ormonale: si realizza una variazione dei gusti e delle abitudini alimentari, nonchè una riduzione dell'appetito per effetto delle variazioni di alcuni ormoni e per l'arrivo del cibo velocemente nell'intestino;
- malassorbitiva: nei bypass con ansa digiunale esclusa molto lunga, si può ottenere un parziale effetto malassorbitivo.
Sebbene la tecnica standard (mediale) non induca un malassorbimento delle proteine e/o diarrea, quando la porzione di intestino bypassato (saltato) è ampia (distale), si può verificare una carenza nell’assorbimento di alcune vitamine, sali minerali, Calcio e Ferro. Questo comporta per il paziente, la necessità di assumere quotidianamente complessi multivitaminici, Calcio e Ferro.

Per ottenere il massimo beneficio dalla fisiologia del GB, è importante che il paziente mangi solo durante i pasti prestabiliti, 6 piccoli pasti al giorno, e non spilucchi fra i pasti, bypassando così il bypass!
I pasti dopo l'intervento sono molto ridotti, per i motivi spiegati sopra. Questo richiede da parte del paziente, un cambiamento del comportamento alimentare e la modifica radicale delle abitudini alimentari acquisite nel tempo. In quasi tutti i casi in cui, dopo l'intervento, si verifica un aumento di peso, questo non lo si deve ad un'aumentata capacità dello stomaco, ma al modo di mangiare del paziente. Infatti, il paziente che mangia fra i pasti con spuntini altamente calorici e per nulla nutrienti (patatine, bibite zuccherate, dolci, gelati, etc.), avrà sicuramente un recupero ponderale, nonostante il GB!
E' fondamentale sapere che non esiste alcuna operazione che può completamente contrastare gli effetti negativi di un comportamento alimentare distruttivo. Il GB, come anche altri interventi bariatrici, è solo uno strumento e come con molti strumenti, se non usato correttamente, non è di alcuna utilità. Esso solo insieme alla compliance del paziente, ovvero la sua osservanza delle prescrizioni mediche pre e post-operatorie, garantisce il successo nel processo di guarigione dall'obesità.

Tecniche operatorie
Tutti gli interventi utilizzati nella chirurgia dell’obesità vengono eseguiti in anestesia generale. Ogni intervento può essere eseguito sia con tecnica chirurgica tradizionale (laparotomia), sia con tecnica laparoscopica.
• La via chirurgica tradizionale (laparotomia) prevede un’incisione della parete addominale. A seconda delle abitudini e delle preferenze del chirurgo l’incisione può essere verticale, di solito lungo la linea che va dall’ombelico allo sterno, od orizzontale sulla parte sinistra dell’addome subito al di sotto dell’arcata costale.
• La tecnica laparoscopica prevede l’insufflazione della cavità addominale con un gas, l’anidride carbonica, e l’impiego di appositi strumenti, i trocar, che vengono fatti entrare nell’addome attraverso alcuni piccoli fori (di solito in numero variabile da 4 a 6 e di dimensioni variabili da 5 a 10/12 mm). Uno dei trocar ha incorporata una piccola video camera che viene introdotta anch’essa in uno dei fori. Il chirurgo effettua l’intervento sulla guida delle immagini che vede su un monitor. Nel corso dell’intervento, il chirurgo operatore, se lo dovesse ritenere opportuno, può convertire l’intervento da laparoscopico in laparotomico.
In generale, l'uso della tecnica laparoscopica per il GB, data la riduzione dell'incisione chirurgica e del trauma associato all'intervento, offre una serie di vantaggi: minore perdita di sangue durante l'operazione; tempo più breve di ospedalizzazione; minor e quindi più tollerabile dolore post-operatorio; minori complicanze polmonari; ricovero più veloce; minori complicanze a seguito di ferite (ernie e infezioni).

Complicanze
Non esiste nessun intervento chirurgico che sia privo di possibili complicanze. Qualsiasi intervento per la terapia dell’obesità può quindi avere complicanze chirurgiche e mediche a volte gravi e anche potenzialmente mortali, sia nel corso dell’intervento sia nel decorso post-operatorio.
Nel corso dei mesi e anni successivi all’intervento si possono verificare altre complicanze che possono richiedere un nuovo intervento chirurgico.
Ogni intervento bariatrico presuppone un impegno a periodici controlli medici concordati con il centro bariatrico di riferimento, indispensabili non solo per ottenere migliori risultati, ma anche per ridurre l'insorgenza di complicanze.
Il GB, realizzato in centri specializzati, è una procedura relativamente sicura con una percentuale di complicanze post-operatorie e mortalità sovrapponibili tra tecnica convenzionale (laparotomica) nella misura del 10 - 16%, e laparoscopica dello 0,2 – 1,1%.
Le complicanze più frequenti, in base al tempo di insorgenza, possono essere distinte in:
- precoci, cioè nel primo mese post operatorio: fistola; embolia polmonare; infezione ferita (se in laparotomia); emorragia intestinale; insufficienza respiratoria;
- e tardive: ernia ferita chirurgica (tecnica convenzionale), occlusione intestinale (più frequente in laparoscopia), stenosi dell’anastomosi, anemia da carenza di Ferro e/o vitamina B12 e/o acido folico e osteoporosi da carenza di Calcio (nel caso di GB distale e di mancata assunzione degli integratori); ulcera.
Nella maggior parte dei casi il trattamento di queste complicanze non richiede un intervento chirurgico, ma questo si può rendere necessario in presenza di:
• emorragia intestinale grave non controllabile con la sola terapia medica;
stenosi (restringimento) dell’abboccamento tra stomaco ed intestino: il trattamento prevede la dilatazione con un palloncino in corso di gastroscopia e nei fallimenti viene preso in considerazione un reintervento;
• occlusione intestinale da ernia interna: è la principale causa di occlusione intestinale dopo GB laparoscopico;
• fistola: consiste in una “filtrazione” attraverso l’abboccamento tra lo stomaco e l’intestino (sede più frequente). La cura può prevedere il trattamento chirurgico.

Un'altra possibile complicanza, propria del GB, è la cosiddetta Dumping Syndrome (sindrome post- prandiale da rapido svuotamento gastrico).
Normalmente, la valvola pilorica che si trova all'estremità inferiore dello stomaco, regola il rilascio del cibo nell'intestino. Nel GB essendo questa bypassata, può accadere che quando il paziente mangia cibi soprattutto ad elevato contenuto di carboidrati semplici (zuccheri), questi passino troppo rapidamente nell'intestino. Il nostro organismo, nel tentare di diluirli, dà origine ad una reazione fisiologica che si manifesta con i seguenti sintomi: astenia intensa, tachicardia, nausea e tremori, senso di svenimento, cefalea, pallore, sudorazione, vertigini e anche diarrea. Questo senso di malessere può durare dai 30 ai 45 minuti e in genere  regredisce rapidamente in posizione distesa.
Questa sindrome viene trattata modificando il regime alimentare dei pazienti che vengono invitati a frazionare i pasti nel corso della giornata, curando che siano leggeri, a scarso contenuto di zuccheri, ricchi di proteine e limitando l'assunzione di liquidi preferibilmente 45-60 minuti prima di ciascun pasto, appunto, per ritardare lo svuotamento gastrico dei cibi solidi.
I sintomi tendono di solito a scomparire entro un periodo compreso tra i 3 e i 12 mesi, ma possono diventare permanenti e richiedere una correzione chirurgica con riconversione dell'anastomosi.

In alcuni pazienti, un altro effetto collaterale è l'inattivazione del 30 - 40% (invece del consueto 10%) dei follicoli piliferi, causando una caduta consistente di capelli. Durante la fase di rapida perdita di peso, l'apporto calorico è molto inferiore a quello che l'organismo necessita, e l'assunzione di proteine ​​è marginale. Il corpo è praticamente in uno stato di confusione causato dalla carestia e può reagire appunto con la caduta dei capelli. Questo è un effetto transitorio, e si risolve quando la nutrizione e il peso si stabilizzano. Può anche essere d'aiuto itegrare la dieta con supplementi a base di Zinco.

Per finire, bisogna tenere presente che con il GB  non si ha più la possibilità di studiare, qualora necessario, con una gastroscopia o con indagini radiologiche comuni, lo stomaco ed il coledoco (condotto che consente il transito della bile nel duodeno).

Risultati
L’efficacia a lungo termine, a distanza di anni dall’intervento, è dimostrata da una perdita stabile di circa il 65%-80% del peso in eccesso già a distanza di 2 anni dall’intervento, a cui si accompagna una risoluzione delle malattie connesse all'obesità: del diabete nell’84% dei pazienti, dell’ipertensione nell’83% e della sindrome da apnee notturne nel 95%.
Il calo di peso si mantiene per un lungo periodo, sia pur con oscillazioni individuali.

Vivere con il GB
L'operazione di GB, ha un impatto oltre che fisiologico, anche emozionale sull'individuo. Tanto è vero che molti di coloro che hanno subìto l'intervento chirurgico, soffrono di depressione nei mesi successivi. Questo dipende da un cambiamento nel ruolo che il cibo gioca nel loro benessere emotivo. Le limitazioni severe sulla dieta, esercitano quindi una grande pressione emotiva sul paziente.
Normalmente i livelli di energia, nel periodo successivo all'intervento, sono bassi. Ciò è dovuto materialmente alla limitazione dell'assunzione di cibo e al conseguente ridotto apporto calorico, ma anche uno stato emotivo depressivo può incidere. Possono anche trascorrere un paio di mesi prima di ritrovare un equilibrio psico-emozionale.
Nei mesi direttamente successivi all'intervento è comune una debolezza muscolare. Questo è causato da una serie di fattori, tra cui una restrizione nell'assunzione di proteine​​ e una conseguente perdita di massa muscolare che si manifesta con un abbassamento di energia.
La debolezza può causare problemi di equilibrio, difficoltà a salire le scale o sollevare oggetti pesanti, e aumento della fatica anche nello svolgere semplici compiti fisici. Molti di questi problemi passeranno nel tempo con l'aumento graduale dell'assunzione di cibo.
Tuttavia bisogna tenere presente che i primi mesi dopo l'intervento chirurgico, possono essere molto difficili, e questo spesso non viene menzionato o sottovalutato in fase pre-opertatoria dai medici.
I benefici e i rischi del GB sono ben consolidati, tuttavia, gli effetti psicologici che da esso ne derivano non sono ben compresi. Per evitare uno shock psicologico emozionale, è indispensabile, pertanto, che i potenziali pazienti si assicurino della presenza di un solido sistema di supporto (medico e psicologico), prima di accettare la procedura e, last but not least, inizino a cambiare il proprio rapporto con il cibo e le diete, già prima dell'intervento chirurgico.

Nonostante l'overdose di informazioni, sono contenta di capire, di vedere, di approfondire. Per me è l'unico modo di andare avanti e non essere ostaggio delle mie paure che altrimenti mi paralizzerebbero. Questo non posso davvero permettermelo.

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